食品許可證申請(qǐng)表包括了經(jīng)營者名稱、社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）、經(jīng)營場(chǎng)所、倉庫地址、主體業(yè)態(tài)、業(yè)態(tài)類別、經(jīng)營方式等。
食品經(jīng)營許可申請(qǐng)表
經(jīng)營者名稱
社會(huì)信用代碼
（身份證號(hào)碼）
住所
市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）
村（路/街）門牌號(hào)碼
經(jīng)營場(chǎng)所
市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）
村（路/街）門牌號(hào)碼
使 用
方 式
□自有□租賃 □無償使用
產(chǎn) 權(quán) 人：
使用期限：
食品經(jīng)營面積
平方米
倉庫地址（如有）
市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）
村（路/街）門牌號(hào)碼
使 用
方 式
□自有□租賃 □無償使用
產(chǎn) 權(quán) 人：
使用期限：
食品貯存面積
平方米
主體業(yè)態(tài)
□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂
備注：
1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。
2.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否，臺(tái)；
3.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品制售：□是，□否，臺(tái)；
4.中央廚房：□有，□無；
5.集體用餐配送單位：□是，□否；
6.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂□、職業(yè)學(xué)校□、普通中等學(xué)校□、小學(xué)□、特殊教育學(xué)校□、托幼機(jī)構(gòu)□。
業(yè)態(tài)類別
□商場(chǎng)超市□實(shí)體門店食品銷售者 □無實(shí)體門店食品銷售者
□食品批發(fā)商□集中交易市場(chǎng)食品銷售者□其他類銷售者
□特大型餐飲 □大型餐飲 □中型餐飲 □小型餐飲 □微型餐飲□職工食堂 □工地食堂
經(jīng)營方式
□批發(fā) □零售 □網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營
備注：有無用于食品經(jīng)營的送貨車輛，□有，□無；輛
經(jīng)營項(xiàng)目
1. □預(yù)包裝食品銷售 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售
□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售
2. □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售
□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售
3. □特殊食品銷售
□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售
□嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售
4. □其他類食品銷售
5. □熱食類食品制售6.□冷食類食品制售
7.□生食類食品制售8.□糕點(diǎn)類食品制售
9.□自制飲品制售10.□其他類食品制售
備注：
如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；
如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售： □是，□否。
經(jīng)濟(jì)性質(zhì)
□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社 □其它
職工人數(shù)（人）
應(yīng)體檢人數(shù)（人）
郵政編碼
保證申明
申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：指定代表或委托代理人簽字：
年 月 日年 月日
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